Plano de saúde pode negar internação de urgência por carência?

O Plano de Saúde não pode negar a internação do paciente em casos de urgência. Desde que, conste no plano que há cobertura hospitalar. Dessa forma, a pessoa deve ser assistida para cirurgias de emergências e internações. Caso o Plano negue esse direito, a conduta é considerada abusiva, conforme veremos nesta postagem.

Apesar do Brasil contar com Sistema Único de Saúde (SUS), muitas vezes a estrutura não é suficiente para atender todas as demandas com a urgência necessária. Dessa forma, muitas pessoas optam pelo Plano de Saúde, pensando em ter eficiência e agilidade em um momento de dificuldade. Porém, muitas vezes, o Plano recusa o auxílio justamente no momento de maior necessidade.

É importante saber que em muitos casos é possível buscar apoio na via judicial e reverter a decisão do Plano de Saúde, acompanhe essa postagem e entenda como funciona!

Nesse post você vai ver

• O que diz a lei a respeito da negativa dos planos de saúde a internação de urgência.
• Plano de saúde: Internação de urgência fora do prazo de carência!
• Eu estava dentro do prazo de carência, mas com a mensalidade atrasada, o plano de saúde pode negar atendimento?
• O que fazer se o meu plano de saúde estiver sendo abusivo?

O que diz a lei a respeito da negativa dos planos de saúde a internação de urgência.

Os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde para tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID).

No caso dos planos com cobertura de segmentação hospitalar, a lei estabelece ainda ser obrigatória a cobertura de internações hospitalares, inclusive em centro de terapia intensiva, e sem limite de tempo de internação.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Mas, e quando o paciente ainda não atingiu o prazo de carência, como funciona a internação?

Nesse caso, se a internação for de urgência, o Plano deve realizar a cobertura. Mas veremos essa situação com mais detalhes no próximo tópico!

Plano de saúde: Internação de urgência fora do prazo de carência!

Quando a pessoa contrata um plano de saúde normalmente existe um prazo de carência. A carência determina o tempo que uma pessoa precisa esperar para utilizar determinado serviço daquele plano.

Vejamos agora quais são os prazos de carência aceitos pela legislação:

• 300 dias para parto a termo
• 180 dias para os demais casos, como internações, cirurgias, etc
• 24 horas para atendimentos de urgência e emergência

Embora a carência seja admitida pela legislação, precisamos entender que qualquer situação de urgência e emergência deve ser assegurada pelo plano de saúde, independente da pessoa estar ou não dentro do prazo de carência.

A lei dos planos de saúde define as situações de urgência como aquelas “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” e as situações de emergência como as que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente“.

Isso quer dizer que, caso o beneficiário sofra um acidente grave, ou seja surpreendido por uma doença que o deixe em risco de vida, deverá ser atendido pelo plano mesmo que não tenha cumprido a carência. Inclusive para realizar internações.

E se a doença for preexistente? Nesse caso, se houver risco de vida, cabe ao plano de saúde cobrir a internação, este é um direito garantido pela legislação.

Outra situação que costuma acontecer é com gestantes. Caso a mãe ou o bebê corram risco de vida, da mesma forma, a internação deve ser realizada pelo plano, dentro da cobertura.

Eu estava dentro do prazo de carência, mas com a mensalidade atrasada, o plano de saúde pode negar atendimento?

Infelizmente é muito comum o plano de saúde negar a internação quando ocorre atrasos na mensalidade. No entanto, essa postura é considerada abusiva, e em muitos casos pode ser revertida na via judicial.

De acordo com a legislação, a suspensão do atendimento ou mesmo o cancelamento do contrato por falta de pagamento somente pode ocorrer após 60 dias de inadimplência e desde que o beneficiário tenha sido comprovadamente notificado com prazo mínimo de 10 dias de antecedência para regularização do débito.

Qualquer situação diferente desta vai contra os seus direitos e pode ser contestada na via judicial.

Além disso, o plano de saúde não pode ser suspenso ou cancelado se a pessoa está internada, mesmo que haja atrasos no pagamento.

O que fazer se o meu plano de saúde estiver sendo abusivo?

Após ler essa postagem certamente você se empoderou a respeito dos seus direitos. Caso tenha identificado atitudes em seu plano de saúde que estão desrespeitando a legislação, o melhor é procurar um advogado especialista em direito do consumidor e que tenha experiência em situações envolvendo planos de saúde.

O advogado vai avaliar o seu caso, entender todos os fatos, e se for constatado que os seus direitos foram desrespeitados, o profissional poderá tentar uma conversa com os responsáveis pelo plano, caso não haja sucesso, é possível reverter a decisão na via judicial.

Espero que você tenha gostado desta postagem, continue acompanhando a gente aqui no blog e nas redes sociais. Qualquer dúvida deixe nos comentários.

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Este conteúdo tem caráter meramente informativo e não substitui a orientação jurídica individual, em conformidade com o Código de Ética e Disciplina da OAB (Provimento 205/2021). As regras e os valores citados podem mudar; cada caso deve ser analisado de forma individual.