Plano de saúde deve fornecer medicamentos de alto custo? Entenda seus direitos!

O Plano de saúde deve fornecer os medicamentos necessários para que o paciente trate a doença, independente desses remédios serem de alto custo ou não. Desde que haja prescrição médica afirmando a importância da medicação para o tratamento.

Apesar dessa determinação é muito comum que os planos de saúde neguem o fornecimento de medicamentos alegando o alto custo. Essa situação é extremamente constrangedora, ainda mais para quem já está doente e se encontra em um momento de fragilidade.

No entanto, a boa notícia, é que ao se emponderar sobre os seus direitos, você pode reverter essa situação. Acompanhe essa postagem e entenda como funciona.

Nesse post você vai ver

• O que dizem alguns planos de saúde sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo?
• Por que as justificativas dos planos de saúde não são válidas?
• O que fazer se o seu plano de saúde negar o fornecimento de medicamentos de alto custo?

O que dizem alguns planos de saúde sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo?

Geralmente os planos de saúde tem 3 alegações para negar o fornecimento de medicamentos de alto custo:

• O medicamento em questão não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
• Medicamento usado em caráter experimental;
• O Plano não inclui medicamentos para uso domiciliar.

Essas são as três justificativas mais utilizadas pelos planos de saúde para negar o fornecimento de medicamentos. No entanto, todas são consideradas abusivas pela justiça. Conforme veremos no próximo tópico!

Por que as justificativas dos planos de saúde não são válidas?

O argumento de que o medicamento não faz parte do rol de procedimentos da ANS é fraco, pois essa é uma listagem básica, e não total de remédios.

Já quando falamos em caráter experimental, não cabe ao plano deduzir se o medicamento é recomendável ou não para o paciente, pois essa decisão cabe ao médico.

Contudo, o argumento utilizado para remédios de via oral, que podem ser administrados em casa, também não faz sentido, pois é obrigação do plano de saúde fornecer as condições necessárias para a recuperação do paciente, independente do local em que a pessoa esteja.

De acordo com a Súmula 102 do TJSP (Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo), se o paciente tiver a indicação médica de certo tratamento, atendimento ou medicamento, o plano de saúde não pode se negar a cobrir as custas relacionadas. Isso quer dizer que a operadora contratada não pode intervir na indicação feita pelo profissional da saúde ao seu beneficiário.

Portanto, todos os argumentos realizados pelo Plano de Saúde não possuem validade legal.

O que fazer se o seu plano de saúde negar o fornecimento de medicamentos de alto custo?

Caso o plano de saúde insista nas justificativas abusivas para justificar a negativa para o fornecimento de medicamentos de alto custo, a solução é conversar com o advogado especialista em direito do consumidor e que tenha experiência em lidar com os planos de saúde.

O advogado pode tentar uma conversa prévia com os responsáveis pelo plano para garantir que os seus direitos sejam respeitados. Caso isso não traga resultados, o profissional deve entrar na via judicial.

É possível entrar com um pedido emergencial para que o tratamento seja estabelecido imediatamente. Além disso, caso esteja arcando com os custos do medicamento, o advogado ainda pode pedir uma compensação por todas as despesas que o paciente teve com o tratamento médico que deveria estar sendo custeado pelo plano de saúde.

Espero que tenham gostado dessa postagem. Continue acompanhando a gente aqui no blog e nas redes sociais, e qualquer dúvida deixe nos comentários.

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Este conteúdo tem caráter meramente informativo e não substitui a orientação jurídica individual, em conformidade com o Código de Ética e Disciplina da OAB (Provimento 205/2021). As regras e os valores citados podem mudar; cada caso deve ser analisado de forma individual.