O que diz a lei a respeito da cobertura do plano de saúde em casos de autismo?

O autismo é uma doença cada vez mais comum na nossa sociedade. No entanto, infelizmente, é comum que os planos de saúde neguem a cobertura total nesse tipo de situação. Porém, essa postura fere a legislação. Leia essa postagem e entenda melhor os seus direitos!

De acordo com estudo realizado pelo Controle de Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, uma em cada 88 crianças do mundo, irão ser diagnosticadas com o transtorno espectro autista.

A doença é caracterizada por comportamentos estereotipados, dificuldades sociais e na comunicação. Porém, ao receber o tratamento adequado, grande parte dos pacientes tem melhoras significativas.

O problema é que muitos planos de saúde, negam a cobertura para o tratamento, mas nessa postagem você descobrirá como fugir dessa situação.

Nesse post você vai

• O que alegam os planos de saúde para negarem a cobertura total ao tratamento de autistas?
• O que diz a legislação?
• Como agir caso o seu filho tenha o tratamento para o autismo negado pelo plano de saúde?

O que alegam os planos de saúde para negarem a cobertura total ao tratamento de autistas?

Apesar da legislação garantir a cobertura total ao tratamento de pessoas com autismo, os planos de saúde costumam ter uma série de alegações para se esquivarem deste compromisso.

O principal argumento dos responsáveis pelos planos de saúde é o seguinte: o tratamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

No entanto, esta alegação não é válida, pois o Judiciário considera a listagem da ANS como uma cobertura mínima que deve ser garantida aos consumidores. Por isso, é errado achar que a cobertura do plano de saúde deve se restringir somente àquelas doenças.

Outra justificativa do Plano é o Tratamento para o autismo ter sido excluído do contrato pelas partes. Mas essa argumentação também não é válida, pois fere o Princípio da Função Social do Contrato, já que, não leva em consideração a pessoa humana.

Vamos ver agora o que diz a legislação para termos ainda mais clareza e segurança sobre o assunto.

O que diz a legislação?

A lei que trata sobre os direitos dos segurados em relação ao plano de saúde é a lei 9.656/98, que entende o autismo como um subtipo do Transtorno Global do Desenvolvimento, de maneira a não permitir dúvidas a respeito da sua cobertura obrigatória.

Além disso, a Política Nacional de Proteção dos Direitos de Pessoa com Transtorno de Espectro Autista afirma que é obrigatório o fornecimento de atendimento multidisciplinar ao autista.

Ainda assim, é comum que o Plano de Saúde negue a cobertura total que garante: atendimento psiquiátrico e neurológico, psicoterapia, psicomotricista, fonoterapia, hidroterapia, equoterapia e outras especialidades que vão ajudar no desenvolvimento da criança.

Mas, não se preocupe, caso o seu plano de saúde tenha negado o acesso a este tratamento, é possível reverter a decisão na via judicial.

Como agir caso o seu filho tenha o tratamento para o autismo negado pelo plano de saúde?

Caso o plano de saúde seja irredutível e não forneça o tratamento adequado ao paciente que sofre com o autismo, é recomendável conversar com um advogado especialista.

O advogado pode entrar com um pedido de tutela de urgência no momento que der entrada na ação judicial. Dessa forma, se o pedido for acatado, a criança passa a ter acesso no mesmo dia a todo o tratamento adequado com psiquiatras, psicólogos, fonoaudiólogos e o que mais for necessário.

Assim, não é necessário esperar o fim da ação para iniciar o tratamento. Ultimamente, os juízes têm sido favoráveis aos pedidos de tutela de urgência em casos envolvendo autismo.

Por isso, é importante procurar um advogado especialista em direito do consumidor e que tenha experiência em casos que envolvam planos de saúde, para que os seus direitos sejam respeitados, e a criança tenha acesso ao tratamento correto.

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Este conteúdo tem caráter meramente informativo e não substitui a orientação jurídica individual, em conformidade com o Código de Ética e Disciplina da OAB (Provimento 205/2021). As regras e os valores citados podem mudar; cada caso deve ser analisado de forma individual.